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quarta-feira, 27 de outubro de 2010

Paralisia Cerebral

INTRODUÇÃO

O termo paralisia cerebral (PC) é usado para definir qualquer desordem caracterizada por alteração do movimento secundária a uma lesão não progressiva do cérebro em desenvolvimento.

O cérebro comanda as funções do corpo. Cada área do cérebro é responsável por uma determinada função, como os movimentos dos braços e das pernas, a visão, a audição e a inteligência. Uma criança com PC pode apresentar alterações que variam desde leve incoordenacão dos movimentos ou uma maneira diferente para andar até inabilidade para segurar um objeto, falar ou deglutir.

O desenvolvimento do cérebro tem início logo após a concepção e continua após o nascimento. Ocorrendo qualquer fator agressivo ao tecido cerebral antes, durante ou após o parto, as áreas mais atingidas terão a função prejudicada e, dependendo da importância da agressão, certas alterações serão permanentes caracterizando uma lesão não progressiva.

Dentre os fatores potencialmente determinantes de lesão cerebral irreversível, os mais comumente observados são infecções do sistema nervoso, hipóxia (falta de oxigênio) e traumas de crânio. O desenvolvimento anormal do cérebro pode também estar relacionado com uma desordem genética, e nestas circunstâncias, geralmente, observa-se outras alterações primárias além da cerebral. Em muitas crianças, a lesão ocorre nos primeiros meses de gestação e a causa é desconhecida.

TIPOS DE PARALISIA CEREBRAL

O tipo de alteração do movimento observado está relacionado com a localização da lesão no cérebro e a gravidade das alterações depende da extensão da lesão. A PC é classificada de acordo com a alteração de movimento que predomina. Formas mistas são também observadas.

Espástica

Quando a lesão está localizada na área responsável pelo início dos movimentos voluntários, trato piramidal, o tônus muscular é aumentado, isto é, os músculos são tensos e os reflexos tendinosos são exacerbados. Esta condição é chamada de paralisia cerebral espástica.

As crianças com envolvimento dos braços, das pernas, tronco e cabeça (envolvimento total) têm tetraplegia espástica e são mais dependentes da ajuda de outras pessoas para a alimentação, higiene e locomoção. A tetraplegia está geralmente relacionada com problemas que determinam sofrimento cerebral difuso grave (infecções, hipóxia e traumas) ou com malformações cerebrais graves.

Quando a lesão atinge principalmente a porção do trato piramidal responsável pelos movimentos das pernas, localizada em uma área mais próxima dos ventrículos (cavidades do cérebro), a forma clínica é a diplegia espástica, na qual o envolvimento dos membros inferiores é maior do que dos membros superiores. A região periventricular é muito vascularizada e os prematuros, por causa da imaturidade cerebral, com muita frequência apresentam hemorragia nesta área. As alterações tardias provocadas por esta hemorragia podem ser visualizadas com o auxílio da neuroimagem (leucomalácea periventricular). Por este motivo, a diplegia espástica é quase sempre relacionada com prematuridade. Esta forma é menos grave do que a tetraplegia e a grande maioria das crianças adquire marcha independente antes dos oito anos de idade.

Na hemiplegia espástica, são observadas alterações do movimento em um lado do corpo, como por exemplo, perna e braço esquerdos. As causas mais freqüentes são alguns tipos de malformação cerebral, acidentes vasculares ocorridos ainda na vida intra-uterina e traumatismos crânio-encefálicos. As crianças com este tipo de envolvimento apresentam bom prognóstico motor e adquirem marcha independente. Algumas apresentam um tipo de distúrbio sensorial que impede ou dificulta o reconhecimento de formas e texturas com a mão do lado da hemiplegia. Estas crianças têm muito mais dificuldade para usar a mão.

As crianças com espasticidade tendem a desenvolver deformidades articulares porque o músculo espástico não tem crescimento normal. Flexão e rotação interna dos quadris, flexão dos joelhos e equinismo são as deformidades mais freqüentes nas crianças que adquirem marcha. Além destas, as crianças com tetraplegia espástica podem desenvolver ainda, luxação paralítica dos quadris e escoliose.

Com movimentos involuntários

Quando a lesão está localizada nas áreas que modificam ou regulam o movimento, trato extrapiramidal, a criança apresenta movimentos involuntários, movimentos que estão fora de seu controle e os movimentos voluntários estão prejudicados.

Esta condição é definida como paralisia cerebral com movimentos involuntários forma coreoatetósica ou distônica. O termo coreoatetose é usado para definir a associação de movimentos involuntários contínuos, uniformes e lentos (atetósicos) e rápidos, arrítmicos e de início súbito (coreicos). A criança com PC tipo distônica apresenta movimentos intermitentes de torção devido à contração simultânea da musculatura agonista e antagonista, muitas vezes acometendo somente um lado do corpo. A PC com movimentos involuntários está freqüentemente relacionada com lesão dos gânglios da base (núcleos localizados no centro do cérebro, formados pelos corpos dos neurônios que compõem o trato extra-piramidal), causada por hiperbilirrubinemia neonatal. A bilirrubina é um pigmento amarelo liberado das hemáceas (células do sangue que transportam o oxigênio) quando elas se rompem. Nas incompatibilidades sanguíneas, este pigmento pode ser liberado em grande quantidade. O recém-nascido torna-se ictérico (a pele e as conjuntivas assumem uma cor de tonalidade amarela). Assim como esse pigmento se deposita na pele, pode se depositar também nos gânglios da base. Os movimentos involuntários podem ser leves ou acentuados e são raramente observados durante o primeiro ano de vida. Nas formas graves, antes desta idade a criança apresenta hipotonia (tônus muscular diminuído) e o desenvolvimento motor é bastante atrasado. Muitas crianças não são capazes de falar, andar ou realizar movimentos voluntários funcionais e são, portanto, dependentes para a alimentação, locomoção e higiene.

Atáxica

A paralisia cerebral atáxica está relacionada com lesões cerebelares ou das vias cerebelares. Como a função principal do cerebelo é controlar o equilíbrio e coodenar os movimentos, as crianças com lesão cerebelar apresentam ataxia ou seja, marcha cambaleante por causa da deficiência de equilíbrio, e apresentam, ainda, incoordenação dos movimentos com incapacidade para realizar movimentos alternados rápidos e dificuldade para atingir um alvo. Por exemplo, se a criança for apertar um botão que liga/desliga um aparelho elétrico com o seu indicador, ela tem dificuldade para comandar o movimento de maneira a colocar o dedo exatamente sobre o botão e no final do movimento observa-se um tremor grosso. Quando a lesão é muito extensa, o atraso do desenvolvimento motor é importante e é possível que a criança nunca seja capaz de andar sem apoio. Assim como nas formas extrapiramidais de PC, durante o primeiro ano de vida, a alteração observada é a hipotonia. A alteração mais freqüentemente encontrada é a ataxia associada a sinais piramidais (tônus muscular aumentado e reflexos tendinosos exacerbados). Ataxia pura em crianças com PC é rara.

CAUSAS

Desde que o médico inglês William Little, nos anos 1860s, descreveu pela primeira vez as alterações clínicas encontradas em uma criança com PC e relacionou estas alterações com hipóxia (baixa de oxigênio), se valorizou muito o papel da hipóxia perinatal e dos traumas de parto como fatores determinantes de lesões cerebrais irreversíveis. E mesmo depois de Sigmund Freud, em 1897, ter chamado a atenção para o fato de que se muitas das crianças apresentavam além das alterações motoras, outros problemas, tais como, retardo mental, convulsões e distúrbios visuais, o mais provável é que a causa pudesse estar também relacionada com agressões ocorridas em fases bem mais precoces da vida intra-uterina, a hipóxia perinatal foi considerada até recentemente como a principal causa de PC. O pensamento de Freud era que em certos casos, os problemas ao nascer seriam, na realidade, conseqüência de um desenvolvimento anormal do cérebro.

Durante anos, essas observações de Freud não foram muito valorizadas até que no final dos anos 1980s, pesquisas importantes realizadas nos Estados Unidos e na Austrália demonstraram que tanto a hipóxia quanto outros problemas neonatais não são as principais causas de PC e que na maioria das crianças com PC a causa era desconhecida. Desordens genéticas, fatores teratogênicos ou outras influências nas fases iniciais da gravidez teriam que ser mais intensamente investigadas. Com os avanços da tecnologia para diagnóstico, principalmente nas áreas da imagem e da genética, uma melhor compreensão das causas de PC vem sendo cada vez mais possível. Um número significativo de crianças que antes recebiam o diagnóstico de PC por hipóxia perinatal porque demoraram para chorar e tiveram cianose (ficaram roxinhas), hoje, depois da ressonância magnética, recebem o diagnóstico de uma malformação cerebral, e a implicação deste fato é que a causa do problema é uma desordem genética ou um fator agressivo ocorrido nas primeiras semanas ou meses de gestação.

Dentre as causas pré-natais, além das desordens genéticas, as mais importantes são infecções congênitas (citomegalia, toxoplasmose, rubéola) e hipóxia fetal decorrente de complicações maternas, como no caso das hemorragias. A exposição da mãe a substâncias tóxicas ou agentes teratogênicos tais como radiação, álcool, cocaína e certas medicações principalmente nos primeiros meses de gestação são fatores de risco que têm que ser considerados.

As causas perinatais estão relacionadas principalmente com complicações durante o parto, prematuridade e hiperbilirrubinemia.

As principais causas de paralisia cerebral pós-natal são infecções do sistema nervoso central (meningites e encefalites), traumatismo crânio-encefálico e hipóxia cerebral grave (quase afogamento, convulsões prolongadas e parada cardíaca).

PREVENÇÃO

Acompanhamento pré-natal regular e boa assistência ao recém-nascido na sala de parto diminuem a possibilidade de certas crianças desenvolverem lesão cerebral permanente. Por outro lado, muitas das crianças que superam situações críticas com a ajuda de recursos sofisticados das terapias intensivas neonatais modernas, principalmente os prematuros, sobrevivem, mas com seqüelas neurológicas. Portanto, apesar de ter havido uma evolução importante em termos de atendimento à gestante e ao recém-nascido na sala de parto, nos últimos 40 anos não houve uma redução significativa da prevalência da PC mesmo nos países desenvolvidos. De qualquer forma, houve uma modificação da história natural. Muitas das formas graves de PC estão relacionadas com causas que podem ser prevenidas como hipóxia perinatal, infecções congênitas e hiperbilirrubinemia neonatal, e a prematuridade está relacionada com diplegia espástica, tipo de paralisia cerebral de melhor prognóstico.

Todo esforço para que o período gestacional seja o mais saudável possível através da manutenção de uma boa nutrição e da eliminação do uso de álcool, fumo, drogas e medicações sabidamente teratogênicas deve ser feito, pois estas medidas estarão contribuindo para a prevenção de alguns tipos de PC. A rubéola congênita pode ser prevenida se a mulher for vacinada antes de engravidar. Quanto à toxoplasmose materna, medidas de higiene, como não ingerir carnes mal cozidas ou verduras que possam estar contaminadas com fezes de gato são importantes. As gestantes com sorologia positiva devem ser adequadamente tratadas, diminuindo assim os riscos de infecção fetal. A incompatibilidade Rh pode ser facilmente prevenida (vacina anti-Rh+) e identificada. Quando a bilirrubina não conjugada no recém-nascido atinge níveis críticos, a criança deve ser submetida a ex-sanguíneotransfusão (troca de parte do volume sanguíneo). O tratamento adequado da incompatibilidade sanguínea reduziu em muito a incidência da PC com movimentos involuntários.

No período pós-natal, uma das principais causas de PC é o traumatismo crânio-encefálico que pode ser prevenido, em algumas circunstâncias, com o uso de cadeiras de segurança especiais para crianças pequenas, ajustadas nos bancos dos automóveis. Outra causa importante é a anóxia cerebral grave por quase afogamento e o número de crianças com lesão cerebral por quase afogamento em Brasília é relativamente elevado, justificando uma campanha de prevenção. Algumas das infecções cerebrais podem ser prevenidas com vacinas, como por exemplo, contra sarampo, meningite meningogócica e Haemophilus influenzae.

DIAGNÓSTICO

Dificuldade de sucção, tônus muscular diminuído, alterações da postura e atraso para firmar a cabeça, sorrir e rolar são sinais precoces que chamam a atenção para a necessidade de avaliações mais detalhadas e acompanhamento neurológico.

A história clínica deve ser completa e o exame neurológico deve incluir a pesquisa dos reflexos primitivos (próprios do recém-nascido), porque a persistência de certos reflexos além dos seis meses de idade pode indicar presença de lesão cerebral. Reflexos são movimentos automáticos que o corpo faz em resposta a um estímulo específico. O reflexo primitivo mais conhecido é o reflexo de Moro que pode ser assim descrito: quando a criança é colocada deitada de costas em uma mesa sobre a palma da mão de quem a examina, a retirada brusca da mão causa um movimento súbito da região cervical, o qual inicia a resposta que consiste inicialmente em abdução (abertura) e extensão dos braços com as mãos abertas seguida de adução (fechamento) dos braços como em um abraço. Este reflexo é normalmente observado no recém-nascido, mas com a maturação cerebral, respostas automáticas como esta são inibidas. O reflexo de Moro é apenas um dentre os vários comumente pesquisados pelo pediatra ou fisioterapeuta.

Depois de colhida a história clínica e realizado o exame neurológico, o próximo passo é afastar a possibilidade de outras condições clínicas ou doenças que também evoluem com atraso do desenvolvimento neurológico ou alterações do movimento como as descritas anteriormente. Exames de laboratório (sangue e urina) ou neuroimagem (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) poderão ser indicados de acordo com a história e as alterações encontradas ao exame neurológico. Estes exames, em muitas situações, esclarecem a causa da paralisia cerebral ou podem confirmar o diagnóstico de outras doenças.

DESORDENS ASSOCIADAS

O termo paralisia cerebral implica alterações do movimento, mas a presença de outros distúrbios deve ser investigada e o sucesso do tratamento depende da abordagem correta de todos os problemas associados.

Retardo Mental

A avaliação da função intelectual em crianças com certos tipos de envolvimento é difícil, porque a maioria dos testes normalmente aplicados para avaliar o desenvolvimento cognitivo requer respostas verbais e motoras, e um julgamento baseado apenas nas impressões iniciais pode levar a uma conclusão incorreta.

Muitas crianças com disartria grave, a princípio consideradas como intelectualmente deficientes, a partir do momento em que puderam se comunicar utilizando meios alternativos, foram reconhecidas como sendo muito mais capazes intelectualmente do que se supunha. De qualquer maneira, a alta incidência de alterações cognitivas em alguns tipos de PC é reconhecida. O retardo mental é mais comumente observado nas crianças com tetraplegia espástica.

Epilepsia

Os neurônios (células nervosas) estão permanentemente gerando impulsos elétricos. Esta atividade elétrica ocorre, normalmente, de uma maneira organizada. Quando certos grupos de neurônios entram em atividade excessiva e hipersincrônica, ou seja, quando vários neurônios entram em atividade elétrica ao mesmo tempo, ocorre um distúrbio do funcionamento do sistema nervoso central. Estes episódios de descarga elétrica anormal são chamados de crises epilépticas. Estas crises podem evoluir com hiperextensão e contrações musculares (convulsões), perda súbita do tônus muscular, perda ou alteração temporária da consciência e alteração temporária do comportamento.

Uma criança em crise pode apresentar os seguintes sinais: contrações musculares generalizadas ou localizadas, movimentos rítmicos com a cabeça, desvio do olhar para cima ou para o lado, movimentos rápidos de piscar os olhos, movimentos mastigatórios, ausência de resposta a uma solicitação verbal, episódios breves de olhar parado ou vago, ou crises de medo.

Quando existe dúvida quanto à possibilidade da criança estar apresentando qualquer um desses sinais, o melhor a fazer é registrar as alterações observadas procurando descrever o sintoma, que parte do corpo envolveu, a hora em que ocorreu e quanto tempo durou. Somente o médico, muitas vezes com o auxílio do eletroencefalograma (EEG), pode confirmar se a criança está realmente apresentando crises e orientar o tratamento correto. O EEG pode ser visto como uma extensão do exame neurológico e o que ele registra é basicamente a atividade elétrica expontânea do cérebro. Muitas vezes, mesmo para o pediatra ou neurologista, é difícil definir se as crises são realmente epilépticas ou se estão relacionadas com outros tipos de distúrbio. Nesses casos, os estudos feitos com EEG prolongado e vídeo podem esclarecer o diagnóstico.

Além da epilepsia, muitas outras condições podem determinar crises convulsivas isoladas tais como desidratação grave, hipoglicemia, infecções cerebrais ou intoxicações. O que caracteriza a epilepsia é a repetição de crises não provocadas, ou seja, não determinadas por um processo patológico agudo.

A Liga Internacional contra a Epilepsia classifica as crises em generalizadas e parciais. As generalizadas envolvem o cérebro como um todo. As parciais permanecem restritas a uma certa área do cérebro e os sintomas dependem da área envolvida. Uma criança com PC pode apresentar qualquer tipo de crise.

A crise do tipo tônico-clônica generalizada é a que mais preocupa os pais ou outras pessoas que a presenciam, mas na maioria das vezes ela é auto-limitada e para em dois a dez minutos. Na presença de uma crise tônico-clônica generalizada, a criança deve ser protegida de traumas, as contrações musculares não devem ser contidas e a cabeça deve ser mantida em posição rodada lateralmente para evitar aspirações no caso de vômitos. Não se deve tracionar a língua ou introduzir qualquer objeto na boca da criança. A respiração pode alterar-se durante a crise, mas normaliza-se nos primeiros minutos. Quando a criança apresenta crises sub-entrantes, sem retomar a consciência entre uma e outra, ou uma crise tônico-clônica com mais de 20 minutos de duração, ela entra em estado de mal epiléptico (status epilepticus). O estado de mal epiléptico é uma emergência pediátrica.

O tratamento da epilepsia deve ser introduzido assim que se faz o diagnóstico. Nas fases iniciais do tratamento com anticonvulsivantes, algumas crianças apresentam sonolência, mas esta reação tende a desaparecer ao final de um certo período. Qualquer reação deve ser relatada ao pediatra ou neurologista e algumas delas, como irritabilidade ou as de tipo alérgico justificam a substituição do anticonvulsivante. Quando as crises são controladas, melhora tanto motora quanto cognitiva pode ser observada e, mesmo tendo cessado as crises, o tratamento deve ser mantido por, no mínimo, dois ou três anos. Uma vez iniciado o anticonvulsivante, a dose somente deve ser alterada conforme orientação médica. A suspensão súbita da medicação pode desencadear estado de mal epiléptico com possibilidade de agravamento do quadro neurológico. Algumas formas de epilepsia são resistentes ao tratamento com anticonvulsivantes

Alterações Visuais

Quando a criança nasce, o seu sistema visual não é ainda maturo. A fóvea, parte da retina responsável pela acuidade visual, não está completamente desenvolvida. As células desta região passam por um processo de crescimento e organização e somente alcançam a maturidade por volta dos quatro anos de idade. Normalmente, em torno dos três meses de vida, a criança já é capaz de fixar e acompanhar um objeto em movimento, mas a visão binocular se desenvolve somente entre o terceiro e o sétimo mês.

Na PC, o estrabismo é freqüente. Catarata (opacidade do cristalino), coriorretinite (inflamação da coroide e da retina) e glaucoma (aumento da pressão ocular) são desordens oculares comumente encontradas nas infecções congênitas.

Aproximadamente 2/3 dos prematuros de peso abaixo de 1250g desenvolvem algum grau de retinopatia do prematuro. Nos prematuros, o oxigênio usado para tratar a síndrome de esforço respiratório pode alterar o crescimento dos vasos sanguíneos da retina, predispondo a miopia, estrabismo e glaucoma. Nos casos mais graves, uma cicatriz fibrosa descola a retina do fundo do olho determinando perda da visão. Mesmo se tomando todas as medidas para prevenir a retinopatia do prematuro, ela pode ocorrer, e por este motivo, todos os prematuros tratados com oxigênio devem ser referidos para avaliações oftalmológicas periódicas durante os primeiros meses de vida.

A córtex visual é a região do lobo occipital responsável pela recepção e decodificação da informação enviada pelos olhos. Uma lesão nesta área pode determinar perda visual que neste caso é chamada de deficiência visual cortical (DVC). As causas mais frequentes de DVC são hipóxia, infecções do sistema nervoso central, traumatismo crânio-encefálico e hidrocefalia. Os testes eletrofisiológicos completam a avaliação clínica e podem determinar se a causa da deficiência visual está nos olhos ou no cérebro. O eletrorretinograma avalia a função retiniana e o potencial evocado visual avalia as vias nervosas do olho até a córtex visual. Na DVC, apesar dos testes iniciais indicarem deficiência importante, muitas crianças desenvolvem alguma função visual e a estimulação favorece de alguma maneira o desenvolvimento da visão.

É importante fazer a diferença entre DVC e atraso da maturação visual nas crianças que apresentam resposta inadequada aos estímulos visuais. As crianças com atraso da maturação visual, geralmente, não têm história de problemas durante a gestação ou o nascimento e têm exame oftalmológico normal, embora possam apresentar algum atraso do desenvolvimento psicomotor. O prognóstico é bom, ocorrendo melhora espontânea da função visual com o desenvolvimento da criança.

Todas as crianças com diminuição da resposta aos estímulos visuais ou alterações oculares devem ser avaliadas por oftalmologista interessado no diagnóstico e tratamento das doenças oculares infantis.

Deficiência Auditiva

Algumas crianças com paralisia cerebral têm deficiência auditiva e o diagnóstico precoce é importante porque no primeiro ano de vida, a experiência de escutar a fala humana orienta a formação de conexões nervosas em nível encefálico relacionadas à capacidade de linguagem e comunicação oral. A privação sensorial, nessa fase, pode comprometer o desenvolvimento dessas conexões. Alguns estudos em crianças com deficiência auditiva demonstraram que, mais do que o grau da deficência, o diagnóstico e a intervenção precoce (marcadamente até os 6 meses de idade) foram o melhor fator prognóstico para a aquisição da linguagem.

Na década de 80, o Comitê Americano para Audição na Infância recomendava a triagem neonatal para todas as crianças de risco (infecções congênitas, malformações do pavilhão auricular, face ou pálato, peso ao nascer inferior a 1500g, hiperbilirrubinemia neonatal grave, meningite bacteriana, asfixia perinatal e uso de medicações tóxicas para o ouvido). Contudo constatou-se que investigar apenas as crianças de risco permite identificar somente cerca de 50% dos casos de deficiência auditiva. A partir de 1994 foi proposta então a Triagem Auditiva Neonatal Universal.

Os métodos propostos para esta triagem são o potencial evocado auditivo de tronco encefálico (Brainstem Evoked Response Audiometry - BERA) e as emissões otoacústicas evocadas ('teste da orelhinha'), ditas fisiológicas, porque não é necessária uma resposta comportamental da criança para a interpretação do resultado. O primeiro teste consiste na medida eletrofisiológica do nervo auditivo e das vias auditivas no tronco encefálico para diferentes tipos de sons e o segundo no registro da resposta sonora natural apresentada pelas células ciliadas da cóclea a um estímulo sonoro. São métodos rápidos, não invasivos e de fácil aplicação. Um resultado anormal não é conclusivo para o diagnóstico de deficiência auditiva, mas indica a necessidade de avaliação audiológica completa em serviço especializado.

O diagnóstico precoce de deficiência auditiva possibilita a intervenção precoce favorecendo o processo de aprendizagem. O programa de tratamento pode englobar uso de amplificadores, implante coclear, linguagem de sinais e treinamento da fala.

Dificuldades para a Alimentação

Desordens da sucção, mastigação e deglutição são comuns nas crianças com envolvimento total. Todos estes fatores contribuem para uma ingesta alimentar abaixo das necessidades. Além disso, muitas crianças com limitações motoras são mantidas por longos períodos com dietas próprias para bebês. A oferta monótona de certos tipos de alimento, tais como, leite e derivados, farináceos ou sucos após os seis meses de idade pode determinar quadros de anemias carenciais (principalmente por falta de ferro), desnutrição e infecções de repetição. A criança desnutrida não cresce normalmente e sua resposta aos estímulos que promovem o desenvolvimento é prejudicada.

A dieta deve ser planejada de acordo com as características clínicas e as limitações de cada criança. Por exemplo, para facilitar a deglutição e reduzir o refluxo de parte do conteúdo gástrico para o esôfago, recomenda-se manter a criança com a cabeça e o tronco em posição semi-elevada durante e por alguns minutos após cada refeição. Nas crianças com refluxo gastroesofágico, as refeições devem ser de menor volume e oferecidas em intervalos de tempo menores para que não haja prejuízo do total de nutrientes ingeridos em um dia. As crianças com dificuldade para deglutir líquidos, devem ser alimentadas com pequenos volumes de dieta pastosa e de sucos engrossados com frutas e gelatinas, procurando-se assim manter um bom nível de hidratação.

Constipação Intestinal

Quanto mais tempo as fezes permanecem no colo, maior é a absorção de água e mais endurecidas elas ficam, resultando em constipação. A constipação intestinal crônica decorre de vários fatores, entre os quais pequena ingestão de fibras e líquidos, atividade física reduzida, e uso de medicações como antiácidos e certos antiepilépticos.

A ingestão adequada de líquidos em geral, alimentos ricos em fibras tais como frutas (mamão, abacaxi, laranja com bagaço, ameixa preta, manga, melancia), verduras (principalmente as folhagens cruas), leguminosas (feijão, ervilha, lentilha) e alimentos integrais melhoram o funcionamento intestinal e são medidas que devem ser recomendadas se o colo (intestino grosso) ainda não estiver dilatado.

Quando a constipação é grave e não se observa resposta às orientações iniciais, os alimentos ricos em fibras devem ser suspensos imediatamente e a possibilidade de megacolo deve ser investigada. O tratamento correto do megacolo (dilatação do intestino grosso) requer a orientação de um pediatra com experiência neste tipo de problema.

TRATAMENTO

O tratamento em suas diferentes modalidades, envolve profissionais de várias áreas e a família. A PC não tem cura, mas seus efeitos podem ser minimizados. O objetivo principal deve ser promover o maior grau de independência possível.

Estimulação do Neurodesenvolvimento

O principal objetivo é estimular o desenvolvimento de padrões funcionais de movimento através de experiências neurosensoriais. A estimulação cognitiva deve ter início em conjunto com a motora. No SARAH, os estímulos a serem utilizados são selecionados, levando-se em conta as etapas do desenvolvimento e o interesse demonstrado pela criança. Sempre que possível, o programa é desenvolvido através de atividades integradas. Os pais aprendem os exercícios programados e como cuidar da criança em casa. A frequência dos retornos para acompanhamento, reavaliações e reorientações é estabelecida de acordo com as necessidades da criança e da família.

Vários trabalhos demonstraram que um bom relacionamento afetivo pais-criança favorece o processo de desenvolvimento. Além disso, os programas de estimulação desenvolvidos por pais comprovaram ser mais efetivos. Entretanto, problemas emocionais, falta de conhecimento sobre o real significado de uma lesão cerebral irreversível e programas inadequados dificultam uma participação positiva. As informações devem ser levadas em linguagem simples e de forma gradual. O profissional que estiver coordenando o tratamento deve ter disponibilidade de tempo para ouvir e respeitar questionamentos, críticas e sugestões dos pais.

Atividades Físicas

Atividades físicas bem orientadas promovem o alongamento e o fortalecimento muscular, favorecem melhor desempenho motor e interferem de maneira positiva com relação ao desenvolvimento emocional e social.

Natação, dança, ginástica, futebol, equitação ou outras atividades esportivas são, indiscutivelmente, muito mais benéficas para determinado grupo de crianças do que tratamentos fisioterápicos realizados dentro de um hospital ou centro de reabilitação.

Treinamento nas Atividades de Vida Diária

Atividades de vida diária (AVDs) são atividades do dia-a-dia de uma pessoa. As AVDs incluem alimentação, vestuário, higiene, mobilidade, locomoção, comunicação e demais atividades realizadas tanto em casa quanto na vida comunitária (escola, trabalho e lazer).

Um grande número de crianças com paralisia cerebral apresenta dificuldades para a realização das AVDs e, dependendo do grau das limitações motoras, técnicas de execução, adaptações, e o uso de dispositivos especiais poderão favorecer o desempenho nessas atividades.

As crianças com envolvimento motor moderado podem realizar muitas atividades de forma independente, mesmo estando ainda em idade pré-escolar, mas o ritmo e a maneira própria de cada uma devem ser respeitados.

Para as crianças com acometimento motor grave, faz-se necessário, muitas vezes, o uso de adaptações, como por exemplo, talheres com cabo engrossado, copos com canudos e alças largas para facilitar a preensão e pratos com ventosas.

Com relação ao vestuário, a criança pode descobrir com os pais e a ajuda dos profissionais que a assistem as posições que facilitam um maior grau de independência e os tipos mais apropriados de roupas e calçados. As roupas devem ser largas, confeccionadas em tecidos leves e fechadas com zíper, velcro ou botões grandes. O uso de calçadeiras e ganchos com cabos alongados favorecem maior independência para calçar e vestir. Cadeiras especiais, esponjas com cabos alongados ou fixadas nas mãos, fixadores para sabonetes ou frascos de xampu auxiliam o banho. O piso do banheiro deve ser anti-derrapante e as pias e os vasos sanitários, instalados de maneira a serem facilmente alcançados pelas crianças. Em algumas circunstâncias, recomenda-se ainda a instalação de barras laterais ou dianteira para a criança apoiar-se, no local de banho e do vaso.

Quanto à locomoção, as crianças com envolvimento motor grave necessitam carrinhos especiais ou cadeiras de rodas adaptadas. As principais adaptações são cintos de segurança, tábua-mesa para alimentação e atividades pedagógicas e assentos feitos de espuma especial, moldados individualmente de maneira a oferecer apoio para o tronco e a cabeça. Estas medidas facilitam a manutenção de uma postura mais funcional promovendo certo grau de relaxamento e facilitando os cuidados diários e algumas atividades com os membros superiores.

Algumas crianças, principalmente as com movimentos involuntários, podem apresentar deficiências motoras graves, com incapacidade para realização de movimentos funcionais, e inteligência normal. Adaptações em móveis, alargamento de portas, modificações em banheiros e construção de rampas para permitir o acesso da cadeira de rodas são medidas importantes para que essas crianças possam adquirir maior grau de independência na escola.

O principal objetivo do treinamento nas AVDs é que cada criança alcance seu potencial de realização das diversas atividades e, para que essa meta seja atingida é preciso que haja treinamento sistemático e uma boa integração entre a família, a escola e a sociedade. As visitas domiciliares e escolares são, portanto, importantes, pois conhecendo o meio em que a criança vive é possível planejar e sugerir as modificações necessárias para que possa haver maior grau de independência. A busca de orientação quanto às AVDs surge com o crescimento da criança. Mobilização, locomoção e transporte tornam-se mais difíceis e uma expectativa quanto à possibilidade de maior independência pode emergir tanto por parte da criança quanto dos pais. No entanto, mesmo conhecendo o potencial funcional do filho, os pais tendem a realizar as diversas atividades por ele. Esta atitude pode estar relacionada com o fato de que a criança, muitas vezes, gasta muito tempo para realizar uma determinada atividade. Além disso, expectativas com relação à normalização dos movimentos e aquisição de marcha podem ainda estar existindo. Entretanto, ao impedir que a criança realize, ela mesma, as atividades do seu dia, estaremos privando-a do prazer de fazer e da conquista da capacidade para realizar cada atividade.

Meios Alternativos de Comunicação e Locomoção

Muitas crianças com paralisia cerebral, apesar de terem inteligência normal, podem apresentar dificuldades de movimento tão graves que prejudicam a sua capacidade para falar, escrever e andar.

As crianças com tetraplegia espástica ou coreoatetose apresentam dificuldade para articular a palavra - disartria. Muitas delas, apesar de entenderem a linguagem falada, têm grande dificuldade para a comunicação, pois por causa da disartria não se pode compreender o que elas tentam falar. Nesses casos, a comunicação só é possível através de gestos, expressões faciais e vocalizações. Em algumas crianças, o envolvimento motor é tão grave que até mesmo a expressão facial ou a linguagem gestual são prejudicadas, a ponto de somente as pessoas mais próximas serem capazes de compreendê-las.

Alguns recursos alternativos com sistemas de linguagem e adaptações como apontadores de cabeça ou de queixo já foram desenvolvidos para ajudar na comunicação dessas crianças. Atualmente, as pesquisas em engenharia de reabilitação têm procurado cada vez mais utilizar o computador como recurso para o desenvolvimento de equipamentos, interfaces (dispositivos que permitem o acesso aos comandos do computador) e softwares que viabilizam a comunicação e o processo de alfabetização.

Quanto à locomoção, nas formas graves de PC, a marcha independente não é possível ou determina gasto energético elevado. Portanto, dependendo do grau de envolvimento motor e do déficit de equilíbrio, auxílios para a locomoção, tais como andadores (posterior e anterior), bengalas canadenses, carrinhos ou cadeira de rodas podem ser necessários. Os andadores são recomendados para as crianças com déficit de equilíbrio ântero-posterior e látero-lateral, pois elas necessitam um apoio maior para a deambulação. As bengalas tipo canadense são geralmente indicadas para as crianças que não apresentam deficiência importante do equilíbrio látero-lateral. As crianças com diplegia grave ou com envolvimento total são dependentes da cadeira de rodas para a locomoção. As adaptações são muitas vezes necessárias para que se consiga um bom posicionamento na cadeira. Para as crianças menores, o meio de locomoção mais indicado seria um carrinho mais baixo do que a cadeira comum, possibilitando maior independência nas transferências, e que possa ser impulsionado pela própria criança.

Tratamento da Espasticidade

A espasticidade é a alteração do movimento observada quando os neurônios (unidades básicas do tecido cerebral) que controlam a ação muscular são lesados. Os músculos tornam-se tensos e os movimentos voluntários podem ser prejudicados.

Muitos profissionais que se dedicam à área da reabilitação consideram que o tratamento da espasticidade pode amenizar as dificuldades de muitas crianças com PC. No entanto, nenhum dos recursos até então utilizados é perfeito. Muitas crianças podem melhorar em alguns aspectos, mas continuam com dificuldades para realizar o movimento. Muitos dos tratamentos, hoje disponíveis, estão ainda em nível de pesquisa. Isto porque, a real eficácia e os resultados a longo prazo não foram até o momento demonstrados. Isto faz com que certos tipos de abordagem permaneçam restritas a determinados grupos ou instituições que desenvolvem pesquisas na área médica. Além disso, outros fatores limitantes são o alto custo e principalmente os riscos de alguns meios de tratamento.

Algumas medicações orais podem determinar uma melhora parcial por curtos períodos de tempo em algumas crianças. Mas, além dos efeitos indesejáveis, tais como sonolência, náuseas e vômitos, no caso do baclofen, e sonolência ou quadro de agitação em crianças menores, no caso do diazepan, o que se observa na maioria das vezes é pouca ou nenhuma reposta com relação à redução da espasticidade.

A injeção de álcool diretamente num determinado músculo, reduz sua espasticidade e este efeito pode se prolongar por até seis semanas. Durante este período, algumas crianças entram num programa mais intensivo de atividades. Para outras, recomenda-se o uso de gesso ou talas. O que se procura alcançar trabalhando um músculo originalmente espástico, agora mais relaxado sob o efeito do álcool, é a melhora de um padrão de movimento ou a correção parcial de uma deformidade, evitando ou adiando a necessidade de cirurgia. Como a injeção muscular de álcool é dolorosa, o procedimento tem que ser feito sob anestesia.

A toxina botulínica vem sendo cada vez mais usada. Apesar de cara, ela tem algumas vantagens em relação ao álcool: sua injeção não é tão dolorosa e o seu efeito é bem mais prolongado (3 a 6 meses). Quando o resultado observado com a primeira injeção é bom, às vezes se decide fazer injeções repetidas, a cada três ou seis meses, mas, neste caso, pode haver formação de anticorpos contra o antígeno da toxina, resultando em anulação do seu efeito.

Uso de órteses

As órteses são usadas principalmente com o objetivo de posicionarem melhor um segmento corporal e, desta forma, permitirem uma função melhor.

Na presença de movimentos involuntários, não são recomendadas, porque os movimentos constantes produzem atrito entre a pele e a órtese, causando desconforto e podendo terminar em ferimentos.

Como regra geral, deve-se estabilizar o menor número de articulações possível. Quanto maior o número de articulações imobilizadas, maior a perda da performance e, além disso, alguns tipos de órteses podem enfraquecer os músculos, aumentando a dificuldade de movimento.

As principais indicações para o uso de órteses na PC são: (a) estabilizar articulações no período pós-operatório permitindo a marcha precoce; (b) manter os ganhos de amplitude de movimento articular obtidos após trocas sucessivas de gesso, manipulações ou bloqueios mioneurais; e (c) estabilizar ou melhorar o posicionamento de segmentos corporais com deformidades dinâmicas (não estruturadas) ou pequeno grau de estruturação objetivando melhorar a função.

As órteses somente devem ser prescritas quando o objetivo é melhora da função. Se mal indicadas ou mal confeccionadas, podem trazer prejuízos à criança. Uma vez iniciado o uso, devem ser constantemente revisadas, não somente pela necessidade de modificações à medida que a criança cresce, mas também para reavaliação dos benefícios reais em termos funcionais. Em algumas situações, para se evitar gastos desnecessários, os efeitos da imobilização de uma articulação podem ser testados com uma tala de gesso antes de ser solicitada a confecção da órtese.

Cirurgias Ortopédicas

A paralisia cerebral é uma condição não progressiva, mas o quadro motor e funcional pode se modificar com o crescimento. Nas crianças espásticas, o desenvolvimento de deformidades articulares é comum, devido ao encurtamento muscular, mas a correção de uma deformidade nem sempre implica melhora funcional.

A espasticidade prejudica o movimento voluntário. A criança está então impedida de se movimentar normalmente e, como ela não se movimenta, o músculo encurta. Quanto mais grave a espasticidade, maior o encurtamento muscular e mais graves as deformidades.

Algumas deformidades podem ser tratadas cirurgicamente, mas se mal indicados, certos procedimentos podem inclusive terminar em perda da capacidade para andar. E esta não é uma situação incomum. Um bom resultado de tratamento cirúrgico depende do emprego de uma técnica correta, aplicada no momento certo, ou seja, quando a criança está neurologicamente pronta para atingir mais um marco do seu desenvolvimento e não o faz por causa de uma deformidade músculo-esquelética que pode ser tratada.

Em uma criança com bom prognóstico para a marcha, consideramos que o momento ideal para se programar a cirurgia será quando ela já tiver estabelecido o seu padrão de marcha, o que geralmente ocorre entre seis e sete anos de idade. Antes desta idade, o preferível é deixar que a criança explore o ambiente, da maneira mais livre possível permitindo, assim, que ela seja ser ativo do seu próprio processo de desenvolvimento. Determinadas cirurgias, se realizadas precocemente, podem atrasar o desenvolvimento devido a imobilizações prolongadas. Além disso, a possibilidade de recidiva com o crescimento e os riscos de hiperalongamento ou inversão da deformidade serão maiores. A realização de um segundo procedimento em uma mesma articulação será sempre mais difícil.

Um outro problema com o qual nos deparamos, é que na maioria das vezes, uma deformidade não se apresenta isoladamente. Ela determina um certo desequilíbrio e acaba por produzir outras deformidades, chamadas de secundárias. Muitas vezes, é difícil saber se uma deformidade é primária ou secundária.

Alguns ortopedistas com experiência em tratamento de crianças com PC defendem a idéia de que os programas cirúrgicos devem ser elaborados de maneira a corrigir as várias deformidades em um só tempo. Eles consideram que os resultados de procedimentos que envolvem somente uma articulação são imprevisíveis, e que qualquer deformidade residual pode produzir deformidades secundárias ou induzir a recorrência de deformidades antigas em articulações adjacentes. Outras vantagens deste tipo de abordagem seriam a redução do tempo de internação, e principalmente do número de exposições a anestésicos e outras situações que, de uma ou outra maneira, podem interferir negativamente com relação à dinâmica familiar e ao desenvolvimento da criança. Mas, nesses casos, a criança deve ser muito bem estudada antes de se tomar a decisão de operar. O risco de estarmos corrigindo mecanismos compensatórios e não o mecanismo primário que está determinando as alterações na marcha deve ser considerado.

No SARAH, a cirurgia faz parte de um programa global de tratamento. Na maioria das vezes, os programas são decididos em equipe e tanto o estágio do desenvolvimento motor em que a criança se encontra quanto aspectos cognitivos e emocionais que possam interferir no pós-operatório são levados em consideração. A avaliação da marcha em laboratório de movimento nos ajuda a compreender melhor as alterações primárias do movimento, distinguindo-as dos mecanismos compensatórios. Além disso, o exame de marcha fornece informações quanto à atividade elétrica dos músculos em movimento, facilitando a compreensão dos mecanismos que geram as deformidades.

A maioria das cirurgias ao nível dos membros inferiores tem sido indicada com os seguintes objetivos: (a) correção de deformidades estruturadas que estão impedindo maior independência ou prejudicando a função; (b) melhora do padrão de marcha diminuindo o gasto energético e tornando a marcha mais funcional; (c) prevenção da dor, principalmente ao nível dos quadris; (d) facilitação da higiene e outros cuidados. O que se procura com a cirurgia ortopédica é, na maioria das vezes, aumentar a amplitude de movimento de uma articulação através de tenotomias, alongamentos ou transferências de músculos ou tendões. Os procedimentos cirúrgicos mais freqüentemente realizados nas crianças que adquirem a marcha são: alongamento dos flexores mediais do joelho, liberação distal do reto femoral e alongamento do tendão de Aquiles.

Antes da cirurgia, a família recebe explicações claras quanto ao procedimento, objetivos que se quer alcançar e os cuidados pós-operatórios. A criança é também orientada e o tema da cirurgia é abordado por uma terapeuta e uma psicóloga através de atividades lúdicas. O tempo de internação é curto. Os pais são orientados quanto aos cuidados gerais, posicionamento e exercícios que podem ser realizados em casa. Após a retirada do gesso o programa de atividades físicas passa a ser mais intenso. Nesta fase, a hidroterapia ou atividades desenvolvidas na água contribuem para a recuperação dos movimentos. Os pais continuam participando do processo de reabilitação e é importante que tanto a criança quanto a família compreendam que meses poderão se passar até que a fraqueza muscular pelo desuso seja vencida. A partir de então os resultados funcionais da cirurgia poderão ser avaliados.

Educação

Dependendo do potencial cognitivo, ou seja, da capacidade para aprender, uma criança com PC pode estar apta a freqüentar a escola regular em classe compatível com sua faixa etária.

As crianças com tetraplegia espástica geralmente apresentam envolvimento cognitivo grave. Crianças com outros tipos de PC apresentam deficiência cognitiva leve ou moderada e podem freqüentar o ensino especial. No Brasil, existem Centros de Educação Especial administrados pelo governo, por instituições filantrópicas ou pertencentes à rede privada, que dispõem de atendimento a estas crianças.

Algumas crianças, apesar de mostrarem capacidade para aprender, necessitam ensino especial devido a distúrbios sensoriais. Algumas das instituições citadas possuem modalidades de atendimento especializado para crianças com deficiência visual ou auditiva.

De acordo com a constituição brasileira, tanto as escolas públicas quanto as particulares têm obrigação de aceitar a matrícula de qualquer aluno com deficiência física desde que ele tenha capacidade para acompanhar o ensino regular. Quando o envolvimento motor é importante, a escola deve considerar e respeitar limitações como escrita lenta ou dificuldade para a fala. Nessas situações, a escola deve encontrar estratégias que possam viabilizar a aprendizagem. Qualquer limitação motora pode ser minimizada através de recursos didáticos compatibilizando aprendizagem e dificuldade de movimento, ou de meios alternativos oferecidos pela engenharia de reabilitação.

Aspectos Psicossociais

Em uma criança com deficiência física, a exploração e a manipulação dos objetos, a locomoção, e a interação com a família não podem acontecer normalmente. Isto faz com que o desenvolvimento da criança com certos tipos de PC ocorra de uma maneira diferente. A impossibilidade para correr, jogar bola, e andar de bicicleta vai aos poucos dando à criança a noção de "ser diferente". Na idade escolar, muitas delas já estão conscientes de suas dificuldades e poderão necessitar de ajuda para melhor lidarem com os sentimentos de tristeza ou as diversas perdas ocasionadas pela condição de "ser diferente".

Uma criança com PC apresenta necessidades específicas em cada etapa do seu desenvolvimento. Por exemplo, durante os seis primeiros meses de vida, predominam as necessidades com relação aos cuidados médicos - avaliações clínicas, realização de exames complementares, orientações sobre a patologia, aconselhamento e apoio aos pais. Durante a primeira infância, um dos principais objetivos do acompanhamento passa a ser a estimulação do desenvolvimento neuropsicomotor. À medida que a criança cresce, vão surgindo as necessidades relacionadas com a inserção social, como maior grau de independência, escolarização, orientação vocacional e reforço do suporte psicológico à criança e à família nos momentos críticos.

Em determinadas etapas do desenvolvimento, além dos programas de reabilitação e do acompanhamento médico em esquema ambulatorial, muitas crianças necessitam repetidas hospitalizações ou intervenções cirúrgicas. A rede de apoio social formal (serviços e recursos da comunidade, incluindo as relações com profissionais de saúde) e informal (relações com amigos e familiares) é importante no que se refere ao processo de adaptação dos familiares à deficiência. No que diz respeito à rede de apoio formal, ela nem sempre é eficaz. É comum haver um grande número de profissionais, de diferentes serviços, envolvidos no acompanhamento da criança. Estes profissionais, muitas vezes, apresentam condutas divergentes entre si, acarretando insegurança aos pais quanto à escolha e tomada de decisões com relação ao tipo de cuidados e tratamento da criança. Além disso, a inexistência ou precariedade de recursos de tratamento para determinados problemas representa mais uma fonte de estresse que interfere com o processo de adaptação da família à deficiência.

O profissional que assiste a criança tem um papel importante na mediação do estresse familiar. Os pais necessitam de profissionais experientes que parem para ouvir as suas dúvidas e preocupações, passem as informações com sensibilidade e respeito e tenham consciência de suas limitações.

A melhora da criança com PC é lenta e demanda um constante equilíbrio dos familiares e dos profissionais, entre o que se quer e o que é possível, e cabe à equipe que trata da criança uma atitude de apoio aos familiares com o objetivo de fortalecê-los para que possam realizar os cuidados adequados e enfrentar as dificuldades que acompanham o processo de ajustamento à deficiência. Este processo torna-se mais fácil quando pais e profissionais de saúde trabalham em busca dos mesmos objetivos.


Fonte: Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação

segunda-feira, 25 de outubro de 2010

Sensibilizar para incluir

Ciclo de palestras sobre InclusãoII EMEIF Josefa Barros







Ciclo de palestras sobre Inclusão EMEIF Josefa Barros



Seminário com Gestores/2010 Escola Paulo Ayrton



Conhecendo livros ampliado e caderno pauta ampliada para trabalhar com baixa visão.


Conhecendo Livro escrito em BRAILLE


Oficina com os alunos "Conhecendo o sistema de leitura e escrita utilizadas pelas pesoas com deficiência visual..

sábado, 23 de outubro de 2010

A criança com autismo no contexto educacional

A criança com autismo no contexto educacional pode ser de grande eficácia e modificar substancialmente o prognóstico de longo prazo do quadro.Porém é certo que os ambientes menos restritivos que implica oportunidades de relação com iguais,demonstraram ser eficazes para promover as competências sociais da criança autista.Podemos constatar que a oferta ideal para criança autista na idade escolar é a inclusão em uma sala de aula de ensino regular ,mas com apoio permanente,tanto em situações de grupo como em condições de atendimento individualizado.Sobre o efeito da inclusão das crianças com autismo as pesquisas recentes apresentam dados promissores,Pois estas crianças estabelecem relações que lhe oferecem oportunidade de adquirir habilidades sociais e comunicativa estão constantemente exposta ao modelo dos iguais que lhe proporcionam caminhos para aprender,generalizam com mais facilidade suas aquisições educacionais e aumentaram suas possibilidades de um maior ajuste social a longo prazo.As atividade de sensibilização dos professores,relação estreita com as famílias,formação e sensibilização dos próprios colegas das crianças autista exigem acompanhamento especializado prolongado por parte do professor especialista alem de uma concentração maior de recursos educacionais e pessoais.

Estruturando as atividades,Para crianças autista

• Gradue uma tarefa, introduzindo de cada vez novos passos da tarefa de modo a torná-la mais complexa, mas tendo em atenção sempre o que a criança é capaz de fazer; • Introduza novas variantes nas atividades sempre dando suporte, sendo que este deve ser progressivamente retirado

Outro modelo sinalizando a indicação das cores e de suas respectivas quantidades.


Atividade concreta que exige do aluno as habilidades de transferência e seleção de cores


Língua Portuguesa –famílias silábicas Montagem de palavras a partir de sílabas

Identificação de sílabas –Língua Portuguesa





Atividade de matemática
Modelo de atividade de matemática organizada visualmente: operação aditiva com apoio concreto (ensino fundamental)





Associação numeral x quantidade –matemática



Relação numeral quantidade –matemática



Seleção de talheres –matemáticaDivisão/agrupamentos



Conceitos básicos –igualdade



Associação numeral x quantidade -principios concretos


Quebra cabeça-Análise Síntese
Ao invés de...


Tente...


Ao invés de...


Tente...


Ao invés de...


Tente...


Conceitos fundamentais sequência

Ao invés de...


Tente....

.Imagens cedapbrasil....

sábado, 16 de outubro de 2010

"Estar junto é se aglomerar com pessoas que não conhecemos. Inclusão é estar com, é interagir com o outro"

O que é inclusão?
É a nossa capacidade de entender e reconhecer o outro e, assim, ter o privilégio de
conviver e compartilhar com pessoas diferentes de nós. A educação inclusiva acolhe
todas as pessoas, sem exceção. É para o estudante com deficiência física, para os
que têm comprometimento mental, para os superdotados, para todas as minorias e
para a criança que é discriminada por qualquer outro motivo. Costumo dizer que estar
junto é se aglomerar no cinema, no ônibus e até na sala de aula com pessoas que não
conhecemos. Já inclusão é estar com, é interagir com o outro.

Que benefícios a inclusão traz a alunos e professores?
A escola tem que ser o reflexo da vida do lado de fora. O grande ganho, para todos, é
viver a experiência da diferença. Se os estudantes não passam por isso na infância,
mais tarde terão muita dificuldade de vencer os preconceitos. A inclusão possibilita aos que são discriminados pela deficiência, pela classe social ou pela cor que, por direito,ocupem o seu espaço na sociedade. Se isso não ocorrer, essas pessoas serão
sempre dependentes e terão uma vida cidadã pela metade. Você não pode ter um
lugar no mundo sem considerar o do outro, valorizando o que ele é e o que ele pode
ser. Além disso, para nós, professores, o maior ganho está em garantir a todos o
direito à educação.

O que faz uma escola ser inclusiva?
Em primeiro lugar, um bom projeto pedagógico, que começa pela reflexão.
Diferentemente do que muitos possam pensar, inclusão é mais do que ter rampas e
banheiros adaptados. A equipe da escola inclusiva deve discutir o motivo de tanta
repetência e indisciplina, de os professores não darem conta do recado e de os pais
não participarem. Um bom projeto valoriza a cultura, a história e as experiências
anteriores da turma. As práticas pedagógicas também precisam ser revistas. Como as
atividades são selecionadas e planejadas para que todos aprendam? Atualmente,
muitas escolas diversificam o programa, mas esperam que no fim das contas todos
tenham os mesmos resultados. Os alunos precisam de liberdade para aprender do seu
modo, de acordo com as suas condições. E isso vale para os estudantes com deficiência ou não.

A escola precisa se adaptar para a inclusão?
Além de fazer adaptações físicas, a escola precisa oferecer atendimento educacional
especializado paralelamente às aulas regulares, de preferência no mesmo local.
Assim, uma criança cega, por exemplo, assiste às aulas com os colegas que
enxergam e, no contraturno, treina mobilidade, locomoção, uso da linguagem braile e
de instrumentos como o soroban, para fazer contas. Tudo isso ajuda na sua integração
dentro e fora da escola.

Como garantir atendimento especializado se a escola não oferece condições?
A escola pública que não recebe apoio pedagógico ou verba tem como opção fazer
parcerias com entidades de educação especial, disponíveis na maioria das redes.
Enquanto isso, a direção tem que continuar exigindo dos dirigentes o apoio previsto
em lei. Na particular, o serviço especializado também pode vir por meio de parcerias e deve ser oferecido sem ônus para os pais.

Estudantes com deficiência mental severa podem estudar em uma classe regular?
Sem dúvida. A inclusão não admite qualquer tipo de discriminação, e os mais
excluídos sempre são os que têm deficiências graves. No Canadá, vi um garoto que ia
de maca para a escola e, apesar do raciocínio comprometido, era respeitado pelos
colegas, integrado à turma e participativo. Há casos, no entanto, em que a criança não consegue interagir porque está em surto e precisa ser tratada. Para que o professor saiba o momento adequado de encaminhá-la a um tratamento, é importante manter vínculos com os atendimentos clínico e especializado.

A avaliação de alunos com deficiência mental deve ser diferenciada?
Não. Uma boa avaliação é aquela planejada para todos, em que o aluno aprende a
analisar a sua produção de forma crítica e autônoma. Ele deve dizer o que aprendeu, o
que acha interessante estudar e como o conhecimento adquirido modifica a sua vida.
Avaliar estudantes emancipados é, por exemplo, pedir para que eles próprios inventem
uma prova. Assim, mostram o quanto assimilaram um conteúdo. Aplicar testes com
consulta também é muito mais produtivo do que cobrar decoreba. A função da
avaliação não é medir se a criança chegou a um determinado ponto, mas se ela
cresceu. Esse mérito vem do esforço pessoal para vencer as suas limitações, e não da
comparação com os demais.

Um professor sem capacitação pode ensinar alunos com deficiência?
Sim. O papel do professor é ser regente de classe, e não especialista em deficiência.
Essa responsabilidade é da equipe de atendimento especializado. Não pode haver
confusão. Uma criança surda, por exemplo, aprende com o especialista libras (língua
brasileira de sinais) e leitura labial. Para ser alfabetizada em língua portuguesa para surdos, conhecida como L2, a criança é atendida por um professor de língua
portuguesa capacitado para isso. A função do regente é trabalhar os conteúdos, mas
as parcerias entre os profissionais são muito produtivas. Se na turma há uma criança
surda e o professor regente vai dar uma aula sobre o Egito, o especialista mostra à
criança com antecedência fotos, gravuras e vídeos sobre o assunto. O professor de L2
dá o significado de novos vocábulos, como pirâmide e faraó. Na hora da aula, o
material de apoio visual, textos e leitura labial facilitam a compreensão do conteúdo.

Como ensinar cegos e surdos sem dominar o braile e a língua de sinais?
É até positivo que o professor de uma criança surda não saiba libras, porque ela tem
que entender a língua portuguesa escrita. Ter noções de libras facilita a comunicação,mas não é essencial para a aula. No caso de ter um cego na turma, o professor não precisa dominar o braile, porque quem escreve é o aluno. Ele pode até aprender, se achar que precisa para corrigir textos, mas há a opção de pedir ajuda ao especialista.

(Fonte- http://revistaescola.abril.com.br/inclusao/inclusao-no-brasil/maria-teresa-egler-mantoan-424431.shtml)

segunda-feira, 11 de outubro de 2010

O ATENDIMENTO EDUCACIONAL ESPECIALIZADO - AEE

Uma das inovações trazidas pela Política Nacional de Educação Especial na Perspectiva da Educação Inclusiva (2008) é o Atendimento Educacional Especializado - AEE, um serviço da educação especial que "[...] identifica, elabora e organiza recursos pedagógicos e de acessibilidade, que eliminem as barreiras para a plena participação dos alunos, considerando suas necessidades específicas" (SEESP/MEC, 2008).
O AEE complementa e/ou suplementa a formação do aluno, visando a sua autonomia na escola e fora dela, constituindo oferta obrigatória pelos sistemas de ensino. É realizado, de preferência, nas escolas comuns, em um espaço físico denominado Sala de Recursos Multifuncionais SRM. São atendidos, nas Salas de Recursos Multifuncionais, alunos público-alvo da educação especial, conforme estabelecido na Política Nacional de Educação Especial na Perspectiva da Educação Inclusiva e no Decreto N.6.571/2008.
Alunos com deficiência: aqueles [...] que têm impedimentos de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, os quais em interação com diversas barreiras, podem obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas (ONU, 2006). Alunos com transtornos globais do desenvolvimento: aqueles que apresentam alterações qualitativas das interações sociais recíprocas e na comunicação, um repertório de interesses e atividades restrito, estereotipado e repetitivo. Incluem-se nesse grupo alunos com autismo, síndromes do espectro do autismo .(MEC/SEESP, 2008).
Alunos com altas habilidades/superdotação: aqueles que demonstram potencial elevado em qualquer uma das seguintes áreas, isoladas ou combinadas: intelectual, acadêmica,liderança, psicomotricidade e artes, além de apresentar grande criatividade, envolvimento na aprendizagem e realização de tarefas em áreas de seu interesse (MEC/SEESP, 2008).
Para oferecer as melhores condições possíveis de inserção no processo educativo formal,o AEE é ofertado preferencialmente na mesma escola comum em que o aluno estuda.
Uma aproximação do ensino comum com a educação especial vai se constituindo à medida que as necessidades de alguns alunos provocam o encontro, a troca de experiências e a busca de condições favoráveis ao desempenho escolar desses alunos.
Ao professor da sala de aula comum é atribuído o ensino das áreas do conhecimento, e ao professor do AEE cabe complementar/suplementar a formação do aluno com conhecimentos e recursos específicos que eliminam as barreiras as quais impedem ou limitam sua participação com autonomia e independência nas turmas comuns do ensino regular.
A organização do Atendimento Educacional Especializado considera as peculiaridades de cada aluno. Alunos com a mesma deficiência podem necessitar de atendimentos diferenciados.
Por isso, o primeiro passo para se planejar o Atendimento não é saber as causas, diagnósticos, prognóstico da suposta deficiência do aluno. Antes da deficiência, vem a pessoa, o aluno, com sua história de vida, sua individualidade, seus desejos e diferenças.
Há alunos que freqüentarão o AEE mais vezes na semana e outros, menos. Não existe um roteiro, um guia, uma fórmula de atendimento previamente indicada e, assim sendo, cada aluno terá um tipo de recurso a ser utilizado, uma duração de atendimento, um plano de ação que garanta sua participação e aprendizagem nas atividades escolares.
Na organização do AEE, é possível atender aos alunos em pequenos grupos, se suas necessidades forem comuns a todos. É possível, por exemplo, atender a um grupo de alunos com surdez para ensinar-lhes LIBRAS ou para o ensino da Língua Portuguesa escrita.
Os planos de AEE resultam das escolhas do professor quanto aos recursos, equipamentos, apoios mais adequados para que possam eliminar as barreiras que impedem o aluno de ter acesso ao que lhe é ensinado na sua turma da escola comum, garantindo-lhe a participação no processo escolar e na vida social em geral, segundo suas capacidades. Esse atendimento tem funções próprias do ensino especial, as quais não se destinam a substituir o ensino comum e nem mesmo a fazer adaptações aos currículos, às avaliações de desempenho e a outros. É importante salientar que o AEE não se confunde com reforço escolar.
O professor de AEE acompanha a trajetória acadêmica de seus alunos, no ensino regular,para atuar com autonomia na escola e em outros espaços de sua vida social. Para tanto, é imprescindível uma articulação entre o professor de AEE e os do ensino comum.
Na perspectiva da inclusão escolar, o professor da Educação Especial não é mais um especialista em uma área específica, suas atividades desenvolvem-se, preferencialmente, nas escolas comuns, cabendo-lhes, no atendimento educacional especializado aos alunos, público-alvo da educação especial, as seguintes atribuições:
a) identificar, elaborar, produzir e organizar serviços, recursos pedagógicos, de acessibilidade e estratégias, considerando as necessidades específicas dos alunos de forma a construir um plano de atuação para eliminá-las (MEC/SEESP, 2009).
b) Reconhecer as necessidades e habilidades do aluno. Ao identificar certas necessidades do aluno, o professor de AEE reconhece também as suas habilidades e, a partir de ambas, traça o seu plano de atendimento. Se ele identifica necessidade de comunicação alternativa para o aluno, indica recursos como a prancha de comunicação, por exemplo; se observa que o aluno movimenta a cabeça, consegue apontar com o dedo, pisca, essas habilidades são consideradas por ele para a seleção e organização de recursos educacionais e de acessibilidade. Com base nesses dados, o professor elaborará o plano de AEE, definindo o tipo de atendimento para o aluno, os materiais que deverão ser produzidos, a freqüência do aluno ao atendimento, entre outros elementos constituintes desse plano. Outros dados poderão ser coletados pelo professor em articulação com o professor da sala de aula e demais colegas da escola
. c) Produzir materiais tais como textos transcritos, materiais didático-pedagógicos adequados, textos ampliados, gravados, como, também, poderá indicar a utilização de softwares e outros recursos tecnológicos disponíveis.
d) Elaborar e executar o plano de AEE, avaliando a funcionalidade e a aplicabilidade dos recursos educacionais e de acessibilidade (MEC/SEESP, 2009). Na execução do plano de AEE, o professor terá condições de saber se o recurso de acessibilidade proposto promove participação do aluno nas atividades escolares. O plano, portanto, deverá ser constantemente revisado e atualizado, buscando-se sempre o melhor para o aluno e considerando que cada um deve ser atendido em suas particularidades.
e) Organizar o tipo e o número de atendimentos (MEC/SEESP, 2009). O professor seleciona o tipo do atendimento, organizando, quando necessários, materiais e recursos de modo que o aluno possa aprender a utilizá-los segundo suas habilidades e funcionalidades. O número de atendimentos semanais/mensais varia de caso para caso. O professor vai prolongar o
tempo ou antecipar o desligamento do aluno do AEE, conforme a evolução do aluno.
f) Acompanhar a funcionalidade e a aplicabilidade dos recursos pedagógicos e de acessibilidade na sala de aula comum do ensino regular, bem como em outros ambientes da escola (MEC/SEESP, 2009). O professor do AEE observa a funcionalidade e aplicabilidade dos recursos na sala de aula, as distorções, a pertinência, os limites desses recursos nesse e em outros ambientes escolares, orientando, também, as famílias e os colegas de turma quanto ao uso dos recursos.
O professor de sala de aula informa e avalia juntamente com o professor do AEE se os serviços e recursos do Atendimento estão garantindo participação do aluno nas atividades escolares. Com base nessas informações, são reformuladas as ações e estabelecidas novas estratégias e recursos, bem como refeito o plano de AEE para o aluno.
g) Ensinar e usar recursos de Tecnologia Assistiva, tais como: as tecnologias da informação e comunicação, a comunicação alternativa e aumentativa, a informática acessível, o soroban, os recursos ópticos e não ópticos, os softwares específicos, os códigos e linguagens, as atividades de orientação e mobilidade (MEC/SEESP, 2009).
h) Promover atividades e espaços de participação da família e a interface com os serviços de saúde, assistência social e outros (MEC/SEESP, 2009). O papel do professor do AEE não deve ser confundido com o papel dos profissionais do atendimento clínico, embora suas atribuições possam ter articulações com profissionais das áreas da Medicina, Psicologia,Fisioterapia, Fonoaudiologia e outras afins. Também estabelece interlocuções com os profissionais da arquitetura, engenharia, informática.
No decorrer da elaboração e desenvolvimento dos planos de atendimento para cada aluno, o professor de AEE se apropria de novos conteúdos e recursos que ampliam seu conhecimento para a atuação na Sala de Recursos Multifuncional. São conteúdos do AEE: Língua Brasileira de Sinais - LIBRAS e LIBRAS tátil; Alfabeto digital; Tadoma; Língua Portuguesa na modalidade escrita; Sistema Braille; Orientação e mobilidade; Informática acessível; Sorobã (ábaco); Estimulação visual; Comunicação alternativa e aumentativa - CAA; Desenvolvimento de processos educativos que favoreçam a atividade cognitiva. São recursos do AEE: Materiais didáticos e pedagógicos acessíveis (livros, desenhos, mapas, gráficos e jogos táteis, em LIBRAS, em Braille, em caracter ampliado, com contraste visual, imagéticos, digitais, entre outros); Tecnologias de informação e de comunicação (TICS) acessíveis (mouses e acionadores, teclados com colméias, sintetizadores de voz, linha Braille, entre outros); e Recursos ópticos; pranchas de CAA, engrossadores de lápis, ponteira de cabeça, plano inclinado, tesouras acessíveis, quadro magnético com letras imantadas, entre outros.
O desenvolvimento dos processos de ensino e de aprendizagem é favorecido pela participação da família dos alunos. Para elaborar e realizar os Planos de AEE, o professor necessita dessa parceria em todos os momentos. Reuniões, visitas e entrevistas fazem parte das etapas pelas quais os professores de AEE estabelecem contatos com as famílias de seus alunos, colhendo informações, repassando outras e estabelecendo laços de cooperação e de compromissos.
As parcerias intersetoriais e com a comunidade onde a escola está inserida estão entre as prioridades do Projeto Político Pedagógico, pois a educação não é apenas uma área restrita aos órgãos do sistema educacional. Elas aparecem nas ações integradas da escola com todos os segmentos da sociedade civil e da sociedade política dos Municípios e Estados com as escolas.


Bibliografia
Ropoli, Edilene Aparecida.A Educação Especial na Perspectiva da Inclusão Escolar : a escola comum inclusiva /
Edilene Aparecida Ropoli ... [et.al.]. - Brasília :Ministério da Educação, Secretaria de EducaçãoEspecial ; [Fortaleza] : Universidade Federal do
Ceará, 2010. v. 1. (Coleção A Educação Especial naPerspectiva da Inclusão Escolar)

sábado, 9 de outubro de 2010

Encontro presencial da Formação em AEE/UFC

Ultimo encontro presencial Formação AEE



Reiniciando os estudos AEE 2011 encontro presencial DI











quinto encontro presencial!!


Terceiro encontro




Segundo Encontro Presencial






Cursos,encontros ,Formação 2010

CONFRATERNIZAÇÃO TURMA DO PAA








Natal Nape/SRM-PAA







Confraternização turma SRM-









Mais um dia de encontro para estudo no IEC








Escola paulo Ayrton EU FAÇO PARTE Festa dos Professores



Conclusão do curso AEE em LIBRAS



Finalizado mais uma formação encerramento do curso -TIC



Primeiro encontro das SRM no CREAECE !








Formação Braille



AEE em LIBRAS








Oficina de LIBRAS Lagoinha 2010

Aula de campo em Libras



Coral em LIBRAS "Voce é algo Assim"




Curso de Tecnologia da Informação e comunicação-TIC